2025 年 3 月21日,江西省医保局、卫健委、药监局联合印发《江西省国家医保商洽药品 “双通道” 办理方法》(以下简称《方法》),自印发之日起施行,旨在经过定点医疗安排和定点零售药店“双途径”,处理国谈药“进院难”问题,提高患者用药可及性,一起强化医保基金监管。
新规聚集国谈药供给保证与医保付出协同,清晰国谈药分为A、B、C三类办理,动态调整目录,对定点零售药店的办理规范、药师职责及合规要求作出清晰规定。作为药店药师,可以下六大维度精准掌握方针要害,助力门店合规运营与服务晋级。
“双通道”是指省域规模内经过定点医疗安排和定点零售药店两个途径,满意国谈药供给保证、临床运用并同步归入医保付出的机制。“双通道”国谈药(即“双通道”药品)的保证目标为全省参加根本医保并正常享用医保待遇、经确诊需要用“双通道”药品,且契合其法定运用和约束付出规模的人员。
《方法》将国谈药分为三类办理,药师需娴熟掌握不同类别药品的适用场景与报销逻辑:
A 类药品:阶段费用高于乡镇和村庄居民大病稳妥起付线,或为新药证书种类(阶段费用可低于基准线)。员工医保统筹基金报销 70%,居民医保报销 60%,无先行自付环节。
B 类药品:临床价值高、代替性低、适用特定人群(如重特大疾病),阶段费用低于基准线% 份额报销。
C 类药品:因方针约束或乱用危险不归入 “双通道”,药师需注意此类药品不行经过定点零售药店医保结算。
要害动作:在患者购药时,需核对药品通用名、分类特点及约束付出规模,防止超规模结算;主意向患者解说不同类别药品的自付份额与报销流程,削减咨询差错。
《方法》清晰,请求 “双通道” 资质的零售药店须满意多项条件,与药师直接相关的中心要求包含:
执业药师装备:至少装备 2 名注册在本店并参加根本医保的执业药师,担任处方审阅、用药辅导及患者档案办理。
冷链办理才干:具有 “生物制品” 经营规模,装备与经营规模相适应的冷链贮存、配送设备(如冷藏柜、温湿度监控体系),保证冷链药品 “进、销、存” 全链条可追溯。
信息化对接:完结医保电子处方中心接口改造,完结电子处方流通、进销存数据实时上传,支撑省内异地直接结算与跨省零散报销。
合规提示:过渡期至 2025 年 12 月底,现有 “双通道” 药店需在此前完结执业药师装备与体系对接,否则将面对协议免除危险。
电子处方流通:依托医保电子处方中心,完结处方开具、审阅、配送全流程可追溯。
新规强化电子处方流通办理,药师需严厉把控 “开具 - 审阅 - 分配” 三环节:
处方来历核验:仅接纳来自 “双通道” 定点医疗安排的医保电子处方(含纸质打印处方,需职责医生签名、医院药师审方盖章),拒绝非定点安排或手写处方。
四查十对晋级:除惯例处方审阅外,需额定核对患者存案信息(《运用请求及评价表》)、前史用药记载,保证人证相符、适应症契合约束付出规模。
配送环节联接:打针制剂需经过定点医疗安排与药店的冷链配送协议安全运送,药师需核对配送记载与患者身份,防止冒领或存储不妥。
特别注意:未经过职责医生评价、超医保付出规范或用量超限的处方,不得归入医保结算,违规操作将面对基金拒授予行政处罚。
用药盯梢:记载每次购药时刻、药品规范、用量及剩下阶段,提示患者复查评价(病况无变化时存案长期有效,与医保结算年度同步)。
方针解读:针对门诊慢特病、住院、一般门诊等不同场景的报销差异(如住院期间按乙类药品报销份额履行),为患者供给个性化答疑。
特殊情况处理:帮忙异地就医患者提交零散报销资料(如紧迫购药的费用需在一个医治周期内申报),辅导运用个人账户或共济账户付出自付部分。
资历检查不严:未核实患者存案状况或职责医生资质,导致非存案患者享用 “双通道” 待遇。
进销存数据反常:冷链药品未实时监控温湿度,或非冷链种类未按要求上传 “进、销、存” 数据,年度累计缺药 3 次以上将被停止定点资历。
价格与信誉办理:销售价格高于医保付出规范,或近三年存在诈骗骗保记载,直接影响资质审阅。
实操主张:树立每日处方审阅台账、每周库存盘点表,定时参加医保部分安排的方针训练,保证门店合规性。
跟着 “双通道” 方针推动零售药店向专业化晋级,药师可从三方面提高中心竞争力:
临床药学才干:针对 A 类、B 类药品的适应症(如肿瘤、稀有病用药),学习用药攻略与不良反应处理,为患者供给用药监护主张。
数字化东西使用:娴熟操作医保电子处方体系,使用数据剖析患者用药频率、库存预警,辅佐门店优化备货战略。
多场景协同:与定点医疗安排职责医生树立交流机制,反应患者用药问题;参加 “互联网 + 药学服务”,为行动不便患者供给线上用药辅导。
实施医保电子处方全流程追溯,严打诈骗骗保行为;对违规安排按《基金监督办理方法》处理,情节严重的停止协议资历。
药店需实时监测药品付出规范,优先装备不高于医保付出价的种类。(《方法》中清晰,同通用名药品有多家公司制造的,“双通道”定点医药安排优先装备价格不高于医保付出规范的药品)
总归,药店需从多维度执行应对战略:硬件上,推动冷链设备建造,装备专用贮存设备并可与第三方冷链物流协作,一起完结医保电子处方中心接入及信息化改造,完结进销存数据实时上传;供给链办理上,与供给商树立安稳协作以精准备货,凭借数字化东西设置库存阈值构建预警机制;服务才干提高上,定时参加方针解读与用药辅导训练,为参保患者树立用药档案并盯梢阶段供给个性化服务;协作层面,与定点医院建立处方流通绿色通道,活跃做出呼应医保部分方针训练动态调整经营战略;危险防控上,定时核对进销存与报销数据根绝违规,针对缺药、体系故障等拟定应急预案,全方位保证合规运营与服务质量。
江西省 “双通道” 新规的落地,标志着零售药店从 “途径弥补” 向 “医保服务中心节点” 的人物改变。作为药店药师,需以执业资质为根底,以合规操作为底线,以全程办理为突破点,在方针盈利期内夯实专业服务才干,助力门店在国谈药供给中发挥更大价值。唯有紧跟方针导向、精准对接患者需求,才干在职业规范化进程中占有先机。